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Inscription

Vous pouvez demander une inscription en remplissant la fiche  ci dessous.

Actuellement réservé aux médecins généralistes,spécialistes et acteurs médicaux de l'entité AGHHN.

Le prix des cotisations sera fixé  FIN 2008.

Vous pouvez demander une inscription en remplissant le formulaire ci-dessous :

*Titre :
*Prenom :
*Nom de famille :
*Sexe :
*Domaine(s) d'activite :
*Visite à domicile : Oui Non
*Consultation sous rendez-vous : Oui Non
*Consultation sans rendez-vous : Oui Non
URL du site :
*Login :
*Mot de passe :
*Mot de passe (bis) :
Numero INAMI :
Remarques :
(Vous pouvez préciser ici
  • votre activité, si celle-ci ne se trouve pas dans la liste déroulante
  • votre secteur de garde
  • autres remarques
Ce champ de texte libre n'est pas repris dans la fiche signalétique mais est là pour donner quelques précisions à l'attention de la personne chargée de valider les nouvelles inscriptions
 
Adresse professionnelle :
Pour les médecins généralistes, cette adresse sera considérée comme celle de garde, d'autres adresses et numéros de téléphone peuvent être encodé après validation comme membre.
*Nom de rue :
*Numero :
Boite :
*Ville :
*Visibilité :

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Si aucun droit n'est défini, cette adresse sera inaccessible pour tous.

*Adresse email :
*Type d'email : Email professionnel Email privé
*Visibilité email :

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Si aucun droit n'est défini, cette adresse email sera inaccessible pour tous.

*Numéro de téléphone :
Pour les médecins généralistes, ce numéro de téléphone sera considéré comme le numéro de téléphone de garde.
*Type :
*Visibilité :

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Si aucun droit n'est défini, ce numéro de téléphone sera inaccessible pour tous.